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转自：医学界
撰文丨文慧
《“健康中国2030”规划纲要》中明确，“以疾病为中心”转向“以健康为中心”。
“以健康为中心”意味着诊疗端口的前移。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林表示，这需要支付手段的引导，但目前，部分地区医保部门对于支付预防性项目的意愿仍不强烈。
不过，上海市杨浦区医保局却在近几年牵头推进运动促进健康，并为之“买单”。
以下根据刘欣宇局长的现场分享整理，部分内容有编辑。
体医融合，
是医保基金可持续发展的现实需求
我国慢性非传染性疾病死亡人数占总死亡人数88%，由此导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上。而如果预防投入1元，达到同样的健康标准，可减少治疗费用8.5元，抢救费用100元。
回顾近些年来上海市城镇基本医疗保险基金的收支状况，基金支出增长速度高于GDP增速。这可能会导致医保基金的不可持续。现今，医疗保障的力度、范围都越来越大，但是我们到底能为健康做什么呢？
国家政策多次强调要“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变，并提出了建设“健康关口前移、多部门协同、全社会共同参与、运动促进健康”的新模式。
我认识一位德高望重的运动医学方面的老前辈，他说，“运动促进健康的理念已经形成了几十年了，大家都说好。但是为什么落不了地呢？”健康关口前移，不仅仅是需要三医联合，还需要全社会参与。
因此，针对医保基金可持续发展面临的最紧迫的问题，我们想在基层探索一种合作机制真正落实三医（或更广泛）协同治理，并达成治理目标——健康、分级、强基层、体医融合。
杨浦区还拥有13所高校，其中复旦大学、同济大学、上海理工大学、上海体育大学等在生物医学、医工交叉、运动健康等领域独具特色。
作为上海七个中心城区之一，杨浦区的活动场地面积不是最高的，但是各类各级社会体育指导员总人数、体育类社会组织数量、每千人拥有体育健身团队等都位于第一位。
在生命健康产业方面，杨浦区域范围内汇聚了一批生命健康细分领域龙头企业、数字健康企业、创新型头部企业。
运动处方精准干预，
明显降低医保费用
基于健（金麒麟分析师）康医保理念的社区运动健康师项目历经了几个发展阶段。
1.0版 健康科普宣教
在这一阶段，医保牵头做了什么事情呢？把体育大学的资源带到社区来。
2020年6月10日，杨浦区委和上海体育大学党委携手打造了“社区健康师”这一创新型社会服务项目，深入全区12个街道运用运动科学方法指导社区居民“怎么吃”“怎么练”“怎么防”“怎么调”。
项目最开始主要是面对全区所有居民做一些单向的科普宣教，受益面广，但是比较浅显，也没能形成闭环。我称之为“启蒙”，至少在区域内推进了医保、医疗和体育部门的协同。
2021年，区医保局牵头起草了《基于健康医保理念的社区（运动）健康师试点方案》，初步构建慢性病精准运动干预体系，从广泛的单向输出转向侧重于慢病和亚健康人群。
2022年，这一项目纳入了“政府实事项目”。
2.0版我们做了8个项目，分别是糖尿病前期、脑卒中后遗症、老年腰痛、脊柱亚健康、运动损伤、青少年脊柱侧弯、大学生心理减压、老年人高血压。
以运动损伤项目为例，我们走进了消防队。消防员平均年龄仅31.2岁，但因为每天要进行约60公斤的负重训练，膝关节、踝关节和脊柱的早期损伤在他们身上非常常见。运动健康师在评估后会再为他们提供专业的指导和帮助，改善他们的健康状况。
我们对干预效果也做了回顾性研究，费用下降明显。2021年，试点项目糖尿病前期患者中，35人血糖值降至正常范围，月均医药费支出减少70%；试点项目脑卒中患者中，23人肢体功能显著提升，月均康复费用减少60%。2022年，参与糖尿病、高血压、防跌倒、腰痛四个项目共计270人的全年医保费用降低44.83万元。
2.0版试点获得了良好成效，2.5版就扩展到了全区范围。
3.0版 全区域开设运动干预门诊
体医融合，怎么和医疗结合在一起呢？我们在南北两个区医疗中心——杨浦区中心医院和市东医院、12家社区卫生服务中心和60多个社区卫生服务站，全面开设运动干预门诊。两个医联体目前已入组共计4000余人。
在运动干预门诊，居民可获得个性化的运动处方，该处方还提供医院院内干预、指定线下机构干预、居家线上干预等模式选择。
到这里，我们初步总结了这一项目的三个创新点：
第一，初步破解体医融合的堵点、难点。
促进了体育学界专家的共识和医学界专家的共识融合，卫健委和医保局的功能融合，健康保险与健康管理融合。
第三，聚焦赋能社区卫生服务能力。
对此，我们建设了自己的培养体系。依托上海体育大学资源优势，开展“社区运动健康师”初级培训班。依托复旦大学附属华山医院、中华运动康复医学培训工程、上海体育大学等以“运动康复处方化，运动处方功能化”为指导方针，开展运动处方和运动康复的标准制定、培训认证、健康科普工作，培训临床医生开具运动处方的技能，培训运动康复师具备专科化的运动康复能力。
项目创新的体医融合机制、多部门协同机制、慢病管理融合机制、数智化转型赋能获得了多方认可。比如，项目获得了第五届上海十大医改创新举措第一名、全国智慧医保大赛二等奖等荣誉。
未来：推动运动处方
纳入医疗服务行为及纳保
近四年的探索、宣传、模式构建，大家对这个项目的价值达成了共识，从而把目光、资源、政策向此汇聚。
这项工作做了以后，我们发现其中还是有不少痛点有待解决。要进一步推广，必须有标准的、规范的方案。比如，以前入组人员少，以后人多了怎么办？场地、人员从哪里来？依从性怎么管？
区医保局联合各部门、各界专家制定了多个规范、方案。
拓展病种则包括膝关节骨性关节炎、老年肌少症和防跌倒、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中后遗症、前交叉韧带损伤、儿童青少年脊柱侧弯。这些项目结合社区诊疗能力特点，成熟一项、开展一项，逐步推进。
以老年人肌少症为例，在需要长护险服务的失能老人中，至少有1/4到1/3的人群与肌肉量缩减有关。这个负担对医保很大，而且增量很快，因此，我们也愿意将这样的疾病放到社区的点位上去。
为确保运动干预效果的长期有效，促进患者主动干预，医保局还运用了经济激励的手段。目前，社区健康师项目采取前3个月免费、之后以“半公益价”收费的模式；我们还与商业保险公司合作，开发与社区运动健康师项目强关联的健康商业保险产品；联合器械企业为患者配备可穿戴设备如运动手环等。
当标准明确，流程清晰，接下来，我们还要把数据做好，引入更多的机构，更多的场景，打造数智应用。
一是家庭医生签约服务费增量。市医保局积极支持鼓励杨浦区率先推行家庭医生签约服务费增量考核试点。区医保局牵头起草家庭医生签约服务费增量考核方案。
二是探索按家庭医生签约对象人头打包支付方式改革。
三是推动运动处方纳入医疗服务行为及纳保。
运动处方进医保很多专家呼吁了很多年，但一直进不来，与缺乏多方都认可的规范体系有关，我们正在为此努力。
四是开发健康商业保险。加强与商业保险公司合作，开发出针对糖尿病、高血压等慢病人群，与该项目强关联，且纳入医保创新药械、个账可支付的健康商业保险产品。
最后，作为基层医保来讲，我们也希望通过支付方式的改革来更好地推动项目的提升。
责任编辑：文慧