编者按：
2月24日，解放日报·上观新闻原点栏目发表的《滞留17年，他走不出精神病院》（点击此处跳转至链接）一文，讲述了50岁精神障碍患者唐阳长达17年的医院滞留困境，以及这一困境背后的复杂成因。
该报道引起了广泛关注。许多读者既同情唐阳，也能理解家属的选择，感叹事件似乎陷入了“死结”。
然而，“死结”，是否真的无解？
在接下来的两篇报道中，我们将深入探讨这一问题的可能答案：
一方面，继续追踪唐阳寻求出院的过程，剖析当前法律体系下精神障碍患者的权益保障现状，以及他们在寻求自由、尊严与康复过程中所面临的法律障碍；另一方面，也将目光聚焦于精神障碍患者及其家属的社会支持系统搭建，探讨如何构建一个由政府、社会组织、社区、家庭等多方力量共同参与的支持网络，力求为解开精神障碍患者出院难的“死结”提供思路与建议。
1月8日，精神障碍患者唐阳线上参与了一场法学界的学术研讨会。
这场研讨会名为《精神障碍诊断、住院与<精神卫生法>实施之惑》。在直播中，经人引荐，唐阳尝试用“锦城玉林”的昵称发表评论，希望更多人能关注到他的困境。
2013年5月1日，历经27年漫长修法历程的《中华人民共和国精神卫生法》（以下简称《精神卫生法》）正式实施。5天后，被送入精神病院十年的患者徐为以侵犯人身自由权为由，将医院和其监护人起诉至法庭。该案被称为“精卫第一案”，历经五年，徐为胜诉。
十几年后的今天，与徐为有相似处境的人依旧存在，唐阳就是其中之一。
2022年，唐阳的初中好友为其购买了一部可以上网的智能MP4，他开始在网络上检索《精神卫生法》的详细规定，希望能依据该法帮助自己出院。去年，他翻到了有关“精卫第一案”的报道，很是激动。
有徐为胜诉的先例，唐阳认为自己有望成为“精卫第二案”，但一切没那么简单。
被“放大”的恐惧
2008年4月30日，唐阳被父亲唐明德强制送进精神病院进行治疗。
据唐阳回忆，入院时，他并没有犯病。医生根据唐明德的口头描述为他写下病历。唐阳不理解，为什么当年医生仅凭父亲的口述就能收治他呢？他认为入院的程序很草率，“不科学、不合理”。
医院收治精神障碍患者，有标准吗？标准是什么？
上海某三甲医院精神科医生表示，虽然目前国内对精神疾病的诊断有一定的标准，例如ICD-11（即《国际疾病分类》第十一版）或DSM-5（美国精神病学会制定的精神障碍分类和诊断标准），且标准会更新迭代，但更多还是按照医生的临床经验。
人民卫生出版社2023年6月出版的《ICD-11 精神、行为与精神发育障碍临床描述与诊断指南》中对精神分裂症的特征作了总结。
在某市精神病医院精神科住院医师张旭看来，精神疾病的诊断是症状学的诊断。“不同于其他疾病的诊断，比如骨折了，拍片子就能看出来，发烧感冒了，抽血化验便能看出指标的异常，这些都有客观的证据。”
与之相比，在对精神障碍患者进行诊断的过程中，医生通常会结合家属提供的病史，观察患者并尝试与之沟通，来判断他是否有异常的言语行为。
张旭补充道，对医生来说，将患者诊断为重型精神疾病是一个慎重的决定，毕竟重型精神疾病的标签对患者的影响是很负面的。在临床诊断中，张旭的做法是，如果不能当下立刻判断患者的病情，一般会先“打个问号”，再结合后期的观察和治疗效果下定论。
外界质疑，精神疾病的诊断没有客观标准，太过主观，进而导致有“被精神病”的可能性。
结合多年的临床经验，张旭认为诊断的主观性是必然存在的，但这并不代表患者一定会“被精神病”。
“随着法治社会的发展，‘被精神病’如今已经微乎其微。”在张旭看来，“主观性”更多体现在对患者属于哪一类精神疾病的判断上。“在这一点是可能误判的，因为很多精神类疾病本身就很相似，有的医生诊断是精神分裂症，有的医生可能就怀疑只是双向情感障碍。”
唐阳入院时，《精神卫生法》尚未颁布，患者在住院方面的权利并没有法律的明文保障。
2013年，《精神卫生法》正式颁布，其中第30条明确了精神障碍患者住院治疗实行自愿原则。同时也提及，诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。
那么，究竟什么是“有伤害自身的危险”或者“有危害他人安全的危险”？判断标准是什么？谁又有权力来判断？
对此，张旭表示，医生在收治精神障碍患者前会对其进行危险性评定。据他介绍，危险性评定等级分为“0-5级”，通常用来评估患者近三个月的表现。“其中核心的判断有三点，第一，是否有伤害自己的行为；第二，是否有危害公共安全的行为；第三，是否有危害他人的可能性。患者的危险性等级评定超过3级将会安排其住院治疗。”
张旭所在医院对精神障碍患者危险性评定的分级。受访者供图
闽江学院法学院副教授陈博的研究领域主要为精神卫生法、残障法律与政策、《残疾人权利公约》。在这场线上研讨会中，陈博表示，自己曾访谈过多位精神科医生，了解到在实践中多数被收治的患者都没有明显的危险性。
国内某省级三甲医院精神科医生表示，她所在的医院中，存在患者在入院时，并不满足危险性标准，但是患者家属希望自己的家人接受治疗，进而医生收治患者的情况。
对于精神障碍患者危险性的讨论，不仅仅局限在医学界和法律界。
长久以来，精神障碍患者伤害自己或者他人的社会新闻频频出现，让社会大众对这一群体感到恐慌和担忧，认为他们随时都可能产生影响公众安全的危险性行为。
在上海德禾翰通律师事务所律师杨卫华看来，社会公众对“危险性行为”的理解是在偷换概念。“对危险性的正确理解是指‘明显而即刻的危险’，如今‘危险性’很多时候被偷换概念为一种‘抽象的可能性’，如果是这种理解，那我们每个人都有这种危险性。”杨卫华说。
还有一些人对于精神障碍患者的“恐惧”，源自对精神障碍患者“免责”的担忧。《中华人民共和国刑法》第18条中提及，精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任。
作为公益法律领域的深圳衡平机构发起人，同时也是精神障碍权益倡导领域的知名律师，黄雪涛认为，这样的法律规定对精神障碍患者不是仁慈，而是一种灾难。“这些法律上的特殊规定，实际上是强行把精神障碍患者和正常人区别开，是整个社会歧视他们的根源。”
“闯”不过的第一关
入院4个月后，医生表示唐阳已符合出院标准，可以出院，通知唐阳的父母来接，但家属一直不愿意。唐阳也曾向医生争取过自己签字出院，被拒绝。
长久以来，对唐阳这类被家属送来、非自愿入院的精神障碍患者来说，医院按照“谁送来，谁接走”的惯例，要求家属签字接走才能出院。
这一惯例在法律上存在争议。“现实生活中，很多人都以为精神病人就等同于限制民事行为能力人，因而不能自己签字出院，这是错误的观点。”杨卫华表示。
在我国，法律推定所有个体均具备完全民事行为能力。若需将某人的民事行为能力判定为限制民事行为能力，则须遵循两项法定程序：首先，由专业机构进行有关民事行为能力的司法鉴定；其次，该鉴定结果必须经过法院的宣判。两项程序缺一不可。
因此，唐阳只要没被法院宣判为限制民事行为能力人，原则上可以自行出院。但是医院长久以来的“潜规则”是根深蒂固的，难以打破。
同样作为院方，某市精神病院精神科主任医师李建对唐阳所在医院的态度表示理解。“谁送来的谁就要对患者负责。家属不来接，医院怎么可能放人？出院结账也是问题，总要有人来签字接走的。医院要是把患者放走了，家属来找医院麻烦怎么办？”
在张旭所在的医院，由于家属一直不来接也不对患者负责，最终患者在医院老死、病死的情况依旧存在。“没办法，我们也不能把他们赶走，医院会向残联或相关政府部门申请补贴。”
李建认为，“我们需要考虑监护人的现实处境，考虑到家属的安全问题。现在对精神障碍患者的管理是很严格的，各方都会比较担心恶性事件的发生。”
唐阳所在的精神病院大门。黄琪越 摄
在这种无法改变的情况下，摆在唐阳面前的路只剩一条：他只有为自己发起一场司法鉴定，被判定为完全民事行为能力人，才可以独立实施民事法律行为，有机会自己签字出院。相反地，如果被判定为限制民事行为能力人，就无法自行出院。因此，司法鉴定结果对他来说，至关重要。
但是还没等唐阳行动，父亲唐明德就已经率先发起了一场司法鉴定。
2024年7月30日，唐阳在医院见到了年近80岁的父亲。陪同父亲一起来的，是四川基因格司法鉴定中心的两位工作人员，他们要为唐阳做有关民事行为能力的司法鉴定。
原则上，精神障碍患者不需要做有关民事行为能力的司法鉴定。民事行为能力通常与患者的认知功能、决策能力以及是否能理解自身行为的法律后果有关，只有在特定条件或者有实际需求的情况下，患者才需要做此项鉴定。
据父亲唐明德和弟弟唐谦博说，给唐阳做司法鉴定的原因是“为母亲阳澜去世后留下的一笔遗产明确继承人”。
“我以为我父亲是要接我出院，才来给我做司法鉴定。”唐阳回忆起这次突如其来的鉴定，总觉得疑点重重。
唐阳的司法鉴定意见书写明，委托方是唐明德，委托事项为：对被鉴定人唐阳进行精神状态检查及民事行为能力鉴定。鉴定结果显示，唐阳目前被评定为“限制民事行为能力”。
在唐阳看来，整个鉴定过程中，面对提问，自己对答如流，没有什么差错。鉴定后的一个月，唐阳曾多次致电询问鉴定结果。第一次，工作人员一听到他的名字后挂断了电话。另一次，鉴定员彭某表示让他去问他的父亲。
由于联系不上父亲，鉴定结果唐阳一直不知道。直到记者介入调查后，他才知情。唐阳对这样的结果存疑。截至发稿，记者曾多次联系该司法鉴定机构和当时的鉴定员彭某，但对方均未给出回应。
和唐阳面对的困境相似，“精卫第一案”中的徐为同样是达到临床治愈标准，却被困精神病院长达14年。徐为在出院前曾进行过两次有关民事行为能力的司法鉴定。
黄雪涛也曾深度介入徐为出院的过程。她回忆起徐为第一次和最后一次鉴定结果的差异：
第一次是2012年，徐为希望变更哥哥的监护权，向法院提起诉讼。法院考虑到他是精神病人，便指定机构为其进行鉴定，鉴定结果为限制民事行为能力人。在现实的司法实践中，这一鉴定结果意味着徐为无法自行出院。
2017年，徐为争取到再一次做司法鉴定的机会，这次他被鉴定为完全民事行为能力人。
为何前后两次的鉴定结果会存在差异？
精神科医生李建同时也是一名司法鉴定员，在他看来，原则上来说，民事行为能力鉴定是一个阶段性的结论，并非一次鉴定决定其终身。但同时，想要推翻此前经法院宣判后的鉴定结果，是一件困难的事情。他认为，徐为的情况属于少数。
“徐为第二次做的时候可能自身状态较之前更好，也更熟悉鉴定流程。另外这也和当时律师是否有更充分的材料来证明此人恢复状态较好，或佐证其有完全民事行为能力的支持性材料有关，这些都会在某种程度上支持鉴定员更有底气地做出‘完全民事行为能力人’的判断。毕竟判定精神障碍患者具备完全民事行为能力，万一他出院后肇事肇祸，鉴定员也可能会担责。”
“精神分裂症本身就是一种高复发疾病，一般复发了两次就要考虑终身服药。既往病史中反复复发、多次住院的患者，鉴定员对其作出‘限制民事行为能力’的判断通常来看是合理的。”李建补充道。
民事行为能力司法鉴定：医学与法律的争辩
在黄雪涛看来，前后两次鉴定时，徐为的精神状态并没有太大的变化。即便最后徐为出院时已经被评定为完全民事行为能力人，他仍有些许病症残留。
在徐为的第二次鉴定前，黄雪涛曾给鉴定员致电，并询问他为徐为做司法鉴定，“到底用的是医学标准还是法律标准？”在黄雪涛看来，徐为第一次鉴定时，鉴定员使用的是医学标准，没有意识到鉴定结果最终决定的是徐为的法律能力。
在唐阳的司法鉴定中，鉴定员彭某的专业技术职称是副主任医师。他在唐阳的司法鉴定意见书中写明：“被鉴定人唐阳患精神分裂症30余年，反复出现明显的精神行为异常并于精神病医院长期持续住院治疗，目前残留部分精神病性症状并有情绪障碍表现，自知力不完整，对自己目前状况及行为无完整的辨认和控制能力，且其辨认能力的削弱由精神障碍所致。”
基于这样的判断，彭某紧接着得出结论是：“被鉴定人唐阳对所进行民事活动的辨认能力削弱，但尚未达到丧失或不能的程度，辨认能力削弱由精神障碍所导致，根据《精神障碍者民事行为能力评定指南》，目前评定为限制民事行为能力人。”
即便唐阳已经“临床治愈”，他依然被评定为限制民事行为能力。受访者供图
在看完唐阳的司法鉴定意见书后，黄雪涛认为，诸如“自知力不足”等字眼是典型的医学标准。
有资格对患者进行民事行为能力鉴定的司法鉴定员中，大部分具有医学背景，且具备一定的临床经验，他们可能曾在或正在医院的精神科工作。
有法律界人士认为，司法鉴定员很难平衡好医学和法学的两重身份。
早在2012年，中国人民大学法学院教授陈卫东和副教授程雷发表的《司法精神病鉴定基本问题研究》一文中就指出，司法精神病学是典型的法学与医学交叉学科，在许多案件的鉴定中还需要使用心理学、社会学等其他学科的知识。回答是否有精神疾患需要运用医学知识，而回答是否具备辨认、控制能力这一问题则需要法学知识储备。目前我国司法精神病鉴定专家基本上是医科背景出身，虽然不少鉴定机构开始强调法学知识的后续学习，但如何做到不同学科知识的融会贯通仍然是司法鉴定人所面临的首要问题。
不过，精神科主任医师兼司法鉴定员李建并不认同两重身份的结合会影响自己的判断。他表示，成为司法鉴定员之前要接受专业的培训、考试和法律知识的学习。每年省司法厅也会定期对鉴定员的能力进行考核，如果考核不通过，他也会被司法厅限制司法鉴定的资格。
“精神科医生给精神障碍患者做司法鉴定是更合适的。我们在询问和观察病人的时候，看到的东西是跟其他人不同的，整个司法鉴定过程对患者的询问也是有技巧的，你要根据他的逻辑思维、情感表达、表情、言语、意志力等多方面来判断。”
抛开争论本身，司法鉴定的结果若不经过法院开庭宣判，也是无效的。因此，法院是最后一道审查防线。
但这道防线在现实中似乎很难真正发挥作用。
陈卫东和程雷在《司法精神病鉴定基本问题研究》一文中也指出，由于精神病鉴定的高度专业性，绝大多数法律职业人士自认为是外行，难以对鉴定专家的意见进行审查判断，结果司法人员对于鉴定人的鉴定意见往往是一味接受，极少进行法律所规定的证据能力与证明力的审查，甚至有学者估算，司法机关对精神病医学鉴定的采信率高达90％以上。
黄雪涛也持同样观点。她认为，造成这一现象的根本原因是，法律界人士长久以来并没有充分参与到相关博弈中，导致一步步让渡给医学界。
不仅仅是司法鉴定，有关危险性标准的判断也是如此。陈博提及，在具体的司法实践中，法院对危险性的认定比较宽松，更倾向于尊重医学专业人士在诊疗过程中对于有无危险性的判断。
杨卫华指出，需要更完善的法律体系和社会支持系统来协调医学判断和法律判断之间可能出现的紧张矛盾。
他给出三点建议：首先，提升精神医学的科学性和独立性，避免轻易被社会管制目标所影响；其次，发展出一套公正透明的法律程序，使其能够有效介入到医学诊断过程中，起到制衡的作用。第三，培育完善的社会支持系统，协助普通家庭接纳精神障碍患者尽量回归社会。
如此，才能保证精神障碍患者不仅能得到科学的诊断与治疗，也能够保护他的法律权利，回归社会，获得有尊严的正常生活。
第二座“大山”：绕不开的成人监护制度
如果精神障碍患者被判定为限制民事行为能力人，他们就会被指定一个监护人，从而进入我国成人监护制度的法律框架中。而一旦进入成人监护制度的法律框架，出院更是难上加难。
唐阳这份司法鉴定结果，于2024年8月通过了当地法院的开庭宣判，意味着本次司法鉴定结果具有法律效力。同时，判决决定显示，认定唐阳为限制民事行为能力人，指定唐明德为唐阳的监护人。
如今，已经被法院判定为“限制民事行为能力人”的唐阳，还在积极与律师联系，希望为自己重新发起一次民事行为能力鉴定。
然而，从现实操作来讲，对于非自愿入院、且已经符合出院标准的精神障碍患者来说，如果想自行出院，只能寄希望于民事行为能力鉴定来帮助其出院。但《中华人民共和国民事诉讼法》第57条规定，无诉讼行为能力人由他的监护人作为法定代理人代为诉讼。
这也就意味着，在目前的法律体系中，精神障碍患者自己若想发动司法鉴定，本身会陷入“蛋生鸡、鸡生蛋”的逻辑怪圈：要想启动司法鉴定需要去法院立案，去法院立案前需要司法鉴定。没有其监护人的点头，律师也无法帮其破除这个逻辑怪圈。
在杨卫华看来，上述逻辑怪圈恰恰反映了《精神卫生法》未颁布之前，精神障碍患者长久面临的两个困境：其一，符合出院标准的精神障碍患者无法自行申请出院；其二，精神障碍患者没有诉讼权。
而《精神卫生法》的颁布，对这两个困境进行了回应。第45条规定，精神障碍患者出院，本人没有能力办理出院手续的，监护人应当为其办理出院手续。第82条规定，精神障碍患者或者其监护人、近亲属认为行政机关、医疗机构或者其他有关单位和个人违反本法规定侵害患者合法权益的，可以依法提起诉讼。”
杨卫华和黄雪涛都肯定《精神卫生法》的颁布是“巨大的突破”。但在杨卫华看来，第45条的说法“很别扭”。“这个法条完全可以反过来说：我如果有能力办理出院，我是可以自己办理出院的。”“很显然，立法者是考虑了多方的利益等现实原因”，“夹缝求生地提出这个规定”，杨卫华分析。
但现实中，“这就是一个闭环，非自愿住院的患者，大多数都是监护人不管的，反过来还要让他们寄希望于监护人来代为行使诉讼权，发起司法鉴定。”杨卫华认为，在这种逻辑下，精神障碍患者试图求解的救命稻草恰恰成为了阻碍他们求解的拦路石。
杨卫华还提到，《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）第35条提及，监护人应当按照最有利于被监护人的原则履行监护职责，且应当最大程度地尊重被监护人的真实意愿。但在具体的司法实践中，这样的规定没有相应的惩戒和发动机制，监护人职责的履行往往难以得到监督，无法形成有效制约。
在徐为的案例中，就出现了这样的逻辑闭环。2013年，徐为的父亲已经去世，大哥徐兴作为他的监护人屡次拒绝签字接他出院，并拿着2012年给徐为做过的一份司法鉴定为由，认定徐为不能出院，该鉴定的结论为：徐为患有精神分裂症，属于残留期。
正是因为这份司法鉴定报告，让案件的办理变得更加困难。2013年5月，徐为委托杨卫华律师，将上海青春精神病康复医院和大哥徐兴起诉至上海市闵行区人民法院，请求法院判决被告侵犯其人身自由。当时闵行区立案庭认为徐为是限制民事行为能力人，不具备诉讼主体资格。
徐为给法院寄的信。
于是，徐为于2014年做了第二次鉴定，目的是解决他的诉讼能力。某鉴定机构判断徐某“精神症状基本缓解，具有诉讼能力”。最终，徐为成功立案了。但徐为在法律上依然属于限制民事行为能力人，在我国成人监护制度的框架下，他无权为自己申请鉴定，需监护人申请。
当时他的大哥拒绝为其申请，杨卫华辗转找到徐为的生母，通过起诉变更监护人的方式，在母亲的同意下，做了第三次也就是最后一次司法鉴定，这次结果为“被鉴定人徐为患有精神分裂症，目前病情缓解，应评定为具有完全民事行为能力。”
法院经过审理，宣告徐为为完全民事行为能力人。2017年8月，徐为办理了出院手续，终于走出住了14年的精神病院。
在杨卫华看来，《民法典》对成年监护制度的规定是影响《精神卫生法》现实效力的重要原因之一。“在出院问题上，当《民法典》和《精神卫生法》冲突的时候，法官会首先遵循《民法典》中关于成人监护制度的规定。这是一个法律上的紧箍咒，你没办法脱掉。”杨卫华总结，从这个层面上说，《精神卫生法》的确有很多患者权利保护的条款，但这些权利却没有“主语”，精神障碍患者无法有效行使，几乎完全仰仗监护人。
从最能撼动的改变入手
从第一篇报道中，我们看到了精神障碍患者家属面临的困境。本篇报道中，我们详细阐述了精神障碍患者出院难背后的司法困境。
在这一切看似无解的问题中，我们究竟还能做些什么？
曾有学者提及，即便让患者出院，目前中国对于精神障碍患者院外的支持和康复服务还没有完全跟上。
杨卫华也提到，“出院难”背后折射出的是社会支持系统的缺失。针对像唐阳一样目前还滞留在医院里的患者，他建议患者尽量缓和与医生和家属的关系，恢复社会支持系统。
他认为，应该加强家庭与社会支持系统的建设。家庭应成为精神障碍患者的坚强后盾，提供必要的支持和关爱。同时，社会应建立有效的支持系统，包括心理咨询、康复服务等，以减轻患者及其家庭的负担。
2022年12月29日，为落实习近平总书记“关心关爱精神障碍人员”指示，民政部等四部门决定开展为期三年的全国精神障碍社区康复服务融合行动。主要目标是用三年的时间推动健全合理、多元灵活、衔接有序、规范专业的服务体系建设。
过去两年，全国各省市响应政策，开展了诸多实践。上海市民政局协同多部门推进，截至2024年底，全市已有超过65%的街（镇）开展精神障碍社区康复服务；四川省以政府购买服务的形式，引入专业精神卫生机构、社会组织和社工，为居家精神障碍患者提供社会化社区康复服务；沈阳市民政局先后建成 25 个精神障碍社区康复服务试点……
除了政策导向的资源倾斜外，包括上海“心声”、昆明“心之光”、长沙“心翼精神康复所”等在内的一些社会组织和机构也长期在行动，并取得了一些成效。
例如，昆明“心之光”将恢复情况较好的精神障碍患者培养为“同伴辅导员”，他们通过分享经验和提供情感支持，有效帮助其他精神障碍患者更好地康复。上海“心声”致力于提高公众精神健康意识与素养，改善公众精神心理健康水平，促进精神障碍者权益保护与社会融入。长沙“心翼精神康复所”为康复期精神障碍人士提供心理辅导、行为矫正、职业训练、辅助教育、社交就业支持，帮助康复期精神障碍人士重投家庭、再获教育和就业机会。
昆明“心之光”社工进行入户调研。图源：公众号“心之光”
多位法律界人士和社会组织负责人表示，精神障碍患者重新回归社会，不仅是医学界和法律界的事，更需要全社会每一个个体的共同努力。
在这场研讨会的最后，一位学者表示，“普通人为什么要关注精神障碍患者的权益问题？因为这些问题背后所指向的正是免于恐惧的自由。”
唐阳高中作文本里摘抄的《有一天我会》的歌词。朱雅文 摄